Kapalı Alanlarda Bakım, Alt İşveren (Taşeron) Koordinasyonu ve Otomatik Yangın Söndürme Sistemlerinde Kilitleme-Etiketleme (LOTO) Rehberi
Fabrikalarda, veri/sunucu merkezlerinde, soğuk hava depolarında, jeneratör ve kazan dairelerinde veya ticari gemilerin makine dairelerinde en sık yapılan yönetim hatalarından biri; dışarıdan gelen bir servis veya alt işveren (taşeron) ekibi bakım yaparken kendi çalışanlarımızın aynı dar alanda rutin işlerine devam etmesine izin vermektir. Özellikle otomatik gazlı (FM-200, Novec 1230, IG-541, CO2) veya yoğunlaştırılmış aerosol yangın söndürme sistemlerinin bulunduğu kapalı hacimlerde bu koordinasyonsuzluk saniyeler içinde ölümcül bir tuzağa dönüşebilir.
Genel teftiş hazırlığını ve 10 zorunlu İSG dosyasını İSG Denetimine Hazırlık ve İşveren Sorumluluğu rehberimizde, pano içi yangın tüplerini ise Elektrik Panosunda Otomatik Söndürme Sistemleri yazımızda incelemiştik. Bu rehberde ise doğrudan insan girilebilen kapalı hacimlerde çoklu ekip (alt işveren) koordinasyonuna ve TS EN 15004 / TS EN 15276 kapsamında bakım öncesi Kilitleme-Etiketleme (LOTO) protokolüne odaklanıyoruz.
1. Gerçek Vaka Analizi: Makine Dairesinde Kazara Ateşlenen Yangın Söndürme Sistemi ve 100.000 £ Ceza
İngiltere'de Truro Kraliyet Mahkemesi'nde sonuçlanan ve HSE bültenlerinde örnek vaka olarak paylaşılan W. Stevenson & Sons Limited davası, dar bir makine dairesinde taşeron koordinasyonu ve acil tahliye planı olmadan çalışmanın sonuçlarını çarpıcı biçimde gözler önüne sermiştir [5]:
- Olayın gelişimi: Cornwall'daki Newlyn Limanı'nda bağlı bulunan Resurgam adlı trol gemisinin tek çıkışlı, dar makine dairesinde dışarıdan çağrılan yüklenici firma tarafından yeni bir otomatik aerosol yangın söndürme sistemi monte ediliyordu. Aynı anda gemi işletmecisinin 20 yaşındaki çırak makinisti Conor Moseley de aynı makine dairesinde rutin bakım işleri için bulunuyordu [5].
- Kaza anı: Montaj ve bağlantı çalışmaları sırasında yangın söndürme sistemi beklenmedik biçimde ateşlendi. Saniyeler içinde dar ve kapalı makine dairesi sıcak aerosol spreyi, yoğun duman ve yüksek konsantrasyonlu karbonmonoksit (CO) gazıyla doldu. Görüşün tamamen sıfırlandığı tek çıkışlı bölmeden çıkamayan genç çırak makinist, toksik gaz solunumu sonucu hayatını kaybetti [5].
- HSE soruşturması ve mahkeme kararı: Soruşturmada gemi işletmecisi şirketin; (1) aynı dar alanda çalışan birden fazla ekibin (taşeron montajcılar ile kendi bakım personeli) birbirini tehlikeye atmasını önleyecek bir güvenli çalışma ve çalışma izni sistemi kurmadığı ve (2) kapalı makine dairesinden kurtarma için geçerli bir acil durum tahliye planı bulundurmadığı tespit edildi. Şirket suçunu kabul ederek 100.000 £ para cezasına ve 27.906 £ yargılama giderine mahkûm edildi [5].
Yoğunlaştırılmış piroteknik aerosol jeneratörleri veya yanma gazları kapalı bir odada boşaldığında ortaya çıkan karbonmonoksit (CO), kandaki hemoglobine oksijenden 200–250 kat daha güçlü bağlanmakla kalmaz; doğrudan kalp ve beyin hücrelerinin enerji santrali olan mitokondrilerdeki Sitokrom c Oksidaz enzimini kilitler. Bu hücresel boğulma mekanizmasını ve hiperbarik oksijen tedavisini konsorsiyum yayınımız Biyohack.net'teki Karbonmonoksit (CO) Zehirlenmesi, Hücresel Hipoksi ve Mitokondriyal Toksisite rehberinde inceleyebilirsiniz.
2. 6331 Sayılı Kanun Madde 23: Aynı Çalışma Alanını Paylaşan İşverenlerin Koordinasyon Zorunluluğu
Türkiye'deki işletmelerde dışarıdan çağrılan klima servisi, yangın söndürme firması, pano montajcısı veya kaynak ekibi çalışırken asıl işveren çoğu zaman "Onlar uzman firma, kendi güvenliklerini kendileri alır" diye düşünür. Oysa 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu Madde 23 hükmü hem asıl işverene hem de alt işverenlere açık bir koordinasyon yükümlülüğü getirir [1]:
- Mesleki risklerin önlenmesinde işbirliği (Madde 23/1): Aynı çalışma alanını birden fazla işverenin paylaşması durumunda işverenler; iş hijyeni ve iş güvenliği önlemlerinin uygulanmasında işbirliği yapar, yapılan işin yapısı göz önüne alınarak mesleki risklerin önlenmesi ve korunma ile ilgili çalışmaları koordine eder ve birbirlerini ve çalışan temsilcilerini bu riskler konusunda bilgilendirir [1].
- Yönetim tarafından koordinasyon (Madde 23/2): Birden fazla işyerinin bulunduğu iş merkezleri, sanayi siteleri veya ortak tesislerde (veya fabrika içi taşeron çalışmalarında) koordinasyon asıl işveren / yönetim tarafından sağlanır [1].
- Eşzamanlı Çalışma Yasağı (SIMOPS Kontrolü): Kapalı bir makine dairesinde, kazan dairesinde, trafo hücresinde veya sistem odasında yangın söndürme tüpü montajı, elektriksel aktüatör bağlantısı veya basınçlı hat testi yapılırken; bu işle doğrudan ilgisi olmayan hiçbir işletme personeli veya çırak içeride bulundurulamaz.
3. TS EN 15004 ve TS EN 15276: Otomatik Söndürme Sistemlerinde 5 Adımlı LOTO Protokolü
Sunucu odalarında, elektrik/UPS odalarında ve makine dairelerinde kullanılan sabit gazlı söndürme sistemleri (TS EN 15004-1) ile yoğunlaştırılmış aerosol söndürme sistemleri (TS EN 15276-2), odada insan varken kazara boşalmayı önlemek için katı mühendislik kilitleri şart koşar [3], [4]:
| LOTO & İzolasyon Adımı | Teknik Uygulama (TS EN 15004-1 / TS EN 15276-2) | Yalnızca "Manuel Mod" Neden Yetmez? | Doğrulama ve Sorumlu |
|---|---|---|---|
| 1. Yazılı Çalışma İzni (Permit-to-Work) ve Alan Tahliyesi | Bakım başlamadan önce kapalı odadaki tüm rutin personel çıkarılır; kapı girişine "Yangın Söndürme Bakımı — Girilmez" levhası asılır. | İçeride habersiz çalışan bir personel (çırak, temizlik veya IT görevlisi) olası bir boşalmada ilk etkilenen kişi olur [5]. | İşletme İSG / Bakım Sorumlusu + Alt İşveren Şefi |
| 2. Kontrol Panelinden "Yalnızca Manuel" ve Devre Dışı (Disable) Modu | Kapı dışındaki söndürme kontrol paneli (EN 12094-1) anahtarlı şalterle Otomatik konumdan çıkarılıp Devre Dışı / İzole konumuna alınır [3, 4]. | Yalnızca "Manuel" moda almak dedektör tetiklemesini durdurur; ancak kablolama sırasında kısa devre veya yanlış uç teması aktüatörü yine ateşleyebilir! | Yetkili Bakım Teknisyeni |
| 3. Mekanik ve Elektriksel Kilit (Lock-off Device & LOTO) | Tüp valfi üzerindeki solenoid/piroteknik ateşleme başlığı (aktüatör) fiziksel olarak sökülür veya mekanik kesme vanası kapatılıp kişisel LOTO asma kilidi ve güvenlik etiketi takılır [3, 4]. | Ateşleme başlığı tüpten veya hattan fiziksel olarak ayrıldığında, elektrik sinyali gelse bile gaz/aerosol odaya boşalamaz. | İçeri Giren Her Bakım Personeli (Kendi Kilidiyle) |
| 4. Çift Yönlü İletişim, Gözcü ve Acil Kaçış Maskesi | Tek çıkışlı dar makine dairelerinde kapı dışında bir gözcü (emniyet nöbetçisi) bekler; içerideki ekipte acil kaçış solunum maskesi (EEBD) ve CO gaz dedektörü bulunur. | Kapalı alanda bayılma veya duman oluşması halinde dışarıdaki gözcü içeri girmeden alarm verir ve kurtarma prosedürünü başlatır. | Kapı Dışı Gözcü Personel |
| 5. Devreye Alma ve Çift İmzalı Teslim | Bakım bittiğinde içeride kimsenin kalmadığı kontrol edilir, LOTO kilitleri sökülür, aktüatörler takılır ve sistem Otomatik moda döndürülür [3, 4]. | Sistemin bakım sonrasında "kilitli/devre dışı" unutulması, gerçek bir yangında tesisin korumasız kalmasına ve sigorta reddîne yol açar. | Çift İmzalı Kapanış Tutanağı |
4. Alt İşveren (Taşeron) Sahaya Girmeden Önce Kontrol Edilecek 6 Belge
İşyerinize bakım, montaj veya onarım için dışarıdan bir servis ekibi geldiğinde, kapıdan içeri adım atmadan önce şu 6 maddenin kontrol edilmesi olası bir iş kazasında işverenin kusur ve SGK rücu riskini (5510 sayılı Kanun Md. 21) doğrudan azaltır [1], [2]:
- Görevlendirme ve SGK İşe Giriş Bildirgesi: Gelen teknisyenlerin sigortalı olduğu ve ilgili iş için görevlendirildiği doğrulandı mı?
- MYK Mesleki Yeterlilik / Yetkili Servis Sertifikası: Elektrik, basınçlı kap veya yangın sistemi üzerinde çalışacak personelin geçerli MYK/ustalık ve üretici eğitim belgesi var mı?
- İşe Özel Risk Değerlendirmesi ve Metodoloji (JSA): Yapılacak montaj veya test sırasında hangi enerjilerin (elektrik, basınçlı tüp, piroteknik ateşleyici) kesileceği yazılı mı?
- Çalışma İzni (Permit-to-Work) ve LOTO Kaydı: Kapalı alan, sıcak çalışma veya enerji izolasyonu izni açıldı ve LOTO etiketleri takıldı mı?
- Kendi Personelimizin Bilgilendirilmesi ve Tahliyesi: Çalışma yapılacak makine dairesi veya sistem odasındaki kendi çalışanlarımız dışarı çıkarılıp fiziksel bariyer çekildi mi?
- Acil Durum ve Kurtarma Hazırlığı: Kapalı alandan tahliye rotası açık mı, kapı önünde gözcü ve acil solunum/ilk yardım ekipmanı hazır mı?
İş müfettişi teftişlerinde kontrol edilen tüm zorunlu belgeler için İSG Denetimine Hazırlık ve 10 Zorunlu Belge rehberimizi; şirket müdürü ve işveren vekilinin şahsi cezai sorumluluğu için Şirket Müdürü ve İşveren Vekilinin Şahsi Cezai Sorumluluğu yazımızı inceleyebilirsiniz. Bakım sahalarında OSHA 1910.147 (222 N çekme direnci) ve ANSI Z535.5 standartlarına uygun yırtılmaz LOTO güvenlik etiketlerini basan endüstriyel/mobil termal transfer yazıcılar için konsorsiyum teknoloji ortağımız Rebo Teknoloji Endüstriyel LOTO Güvenlik Etiketi ve Yazıcı Donanımları rehberini ziyaret edebilirsiniz.
Kaynakça ve Mevzuat Referansları
- 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu (Resmî Gazete: Haziran 2012, Sayı: 28339; Madde 11 Acil Durum Planları, Madde 12 Tahliye ve Madde 23 Koordinasyon). mevzuat.gov.tr
- Binaların Yangından Korunması Hakkında Yönetmelik (Resmî Gazete: Aralık 2007, Sayı: 26735 ve güncel değişiklikler; Otomatik Söndürme Sistemleri ve Periyodik Bakım Hükümleri). mevzuat.gov.tr
- TS EN 15004-1. Sabit yangın söndürme sistemleri — Gazlı söndürme sistemleri — Bölüm 1: Tasarım, kurulum ve bakım (Mekanik ve elektriksel devre dışı bırakma / Lock-off tertibatları). Türk Standardları Enstitüsü (TSE).
- TS EN 15276-2. Sabit yangın söndürme sistemleri — Yoğunlaştırılmış aerosol söndürme sistemleri — Bölüm 2: Tasarım, kurulum ve bakım kuralları. TSE.
- UK Health and Safety Executive (HSE) & Health & Safety Matters (HSM). "Fishing firm in dock after engine room death — W. Stevenson & Sons Limited (FV Resurgam, Newlyn Harbour), Truro Crown Court (£100,000 fine)", Ekim 2026. press.hse.gov.uk
Sıkça Sorulan Sorular
Soru 1: Otomatik gazlı veya aerosol yangın söndürme sistemi bulunan bir odaya bakım için girilirken sistemi sadece Manuel moda almak yeterli midir?
Kablolama, dedektör testi veya aktüatör montajı gibi bakım ve kurulum işlerinde sistemi yalnızca kontrol panelinden Manuel moda almak yeterli değildir. TS EN 15004-1 ve TS EN 15276-2 standartları uyarınca, kapalı hacimde çalışma yapılırken sistemin mekanik veya elektriksel Devre Dışı Bırakma (Lock-off / System Isolate) anahtarı kapatılmalı, ateşleme devresi fiziksel olarak ayrılmalı ve üzerine kişisel LOTO (Kilitleme-Etiketleme) asma kilidi takılmalıdır.
Soru 2: Dışarıdan gelen servis veya taşeron ekibi bakım yaparken kendi çalışanlarımız aynı kapalı alanda bulunabilir mi?
6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu Madde 23 uyarınca aynı çalışma alanını paylaşan birden fazla işveren, yürüttükleri işlerin diğer çalışanları tehlikeye sokmaması için koordinasyon sağlamak zorundadır. Newlyn Limanı Resurgam makine dairesi kazasında olduğu gibi, yangın söndürme veya basınçlı sistem montajı/testi yapılırken görevli olmayan tüm personel (çıraklar, işletme çalışanları) kapalı alandan tahliye edilmeli ve yazılı Çalışma İzni (Permit-to-Work) uygulanmalıdır.
Soru 3: Yoğunlaştırılmış aerosol veya gazlı söndürme sisteminin kapalı alanda boşalması insan sağlığı için neden ölümcüldür?
Yoğunlaştırılmış aerosol jeneratörleri ve bazı gazlı söndürücüler ateşlendiğinde saniyeler içinde yoğun partikül bulutu, yüksek sıcaklık, karbonmonoksit (CO), azot oksitler ve oksijen seyrelmesi yaratır. Görüş mesafesi sıfıra indiği için tek çıkışlı dar makine veya sistem odalarında personel çıkış kapısını bulamaz ve akut karbonmonoksit/hipoksi nedeniyle dakikalar içinde bilincini kaybeder.
Soru 4: Bakım bittikten sonra yangın söndürme sisteminin kilitli unutulmaması için hangi prosedür uygulanır?
Çalışma İzni (Permit-to-Work) formu kapatılmadan önce LOTO kilitlerinin söküldüğü, mekanik kesme vanasının veya elektriksel izolasyon şalterinin yeniden Otomatik konuma alındığı ve yangın ihbar panelindeki arıza/devre dışı (Disablement) lambasının söndüğü hem taşeron ekip şefi hem de işletme yetkilisi tarafından çift imzayla doğrulanmalıdır.